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1 - INFORMATIONS DE L’ORGANISME :

Raison sociale :

N° de SIRET* :

Adresse :

Code postal* :

Ville* :

DIRECTION* :

Nom* :

Prénom :

Adresse e-mail* :

Téléphone* :

CORRESPONDANT (Si différent) :

Nom :

Prénom :

Adresse e-mail :

Téléphone :

ETABLISSEMENT :

Categorie FINESS :

N° FINESS de l'établissement *:

Type de secteur :

Type de Structure :

Type de publics :
Personnes AgéesPersonnes en situation de Handicap AdultesPersonnes en situation de Handicap EnfantsPersonnes en Difficultés SpécifiquesAccueil, Hébergement, InsertionProtection de l'Enfance - Protection Judiciaire de la Jeunesse

Disposez-vous d'un CVS (Conseil de Vie Sociale) ?

Nombre d' ETP dans l'entreprise :

Total des publics accueillis (Capacité d'accueil + nombre d'accompagnés) :

Date de l'autorisation en cours :

Nombre de structures couvertes par l'autorisation (si >1, merci de préciser l'organisme gestionnaire de rattachement) :

Date limite de transmission du rapport aux autorités ?

Période(s) souhaitée(s) pour l'évaluation :

Si vous avez fait appel à un consultant dans les 2 dernières années merci d'indiquer son nom :

Par quel biais nous avez-vous connu ? :

L'entreprise certifie exactes les informations fournies et les annexes jointes. En cas de changements, modifications, l'entreprise s'engage à informer QUALITIA Inspection, l'offre pourra être révisée ou annulée.

(*) = champs obligatoire

Après avoir validé ces informations, un mail vous est immédiatement envoyé récapitulant votre demande.

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